COVID-19 y las dicotomías falsas – Segunda parte

9 septiembre, 2020

Transmisión del SARS-CoV-2 por gotitas vs aerosol La COVID-19 ha vuelto a despertar el debate de larga data sobre el marco de clasificación dicotómica de las gotitas respiratorias frente a los aerosoles. Las gotas y los aerosoles se ven erróneamente como modos de transmisión categóricos en lugar de un continuo influenciado por varios factores aerodinámicos como […]

Transmisión del SARS-CoV-2 por gotitas vs aerosol

La COVID-19 ha vuelto a despertar el debate de larga data sobre el marco de clasificación dicotómica de las gotitas respiratorias frente a los aerosoles. Las gotas y los aerosoles se ven erróneamente como modos de transmisión categóricos en lugar de un continuo influenciado
por varios factores aerodinámicos como el tamaño de las partículas, la composición de las emisiones, la turbulencia y las condiciones ambientales.

Las gotas grandes y más pesadas (definidas convencionalmente como mayores de 5 μm) generalmente se depositan rápidamente en el suelo, permanecen en el aire durante períodos cortos y generalmente se transmiten a distancias cortas, aunque el flujo de aire puede impulsarlas más lejos a través de una habitación.

Los aerosoles de partículas pequeñas y los núcleos de gotitas (menores de 5 μm) se evaporan y se dispersan más rápido de lo que caen, permanecen suspendidos en el aire y generalmente viajan distancias más largas.

Desafortunadamente, la confusión en torno al término “transportado por el aire” se debe a la sutil diferencia entre el significado normal de la palabra (transportado por el aire) y las convenciones científicas que se refieren a aerosoles o su velocidad de propagación en el ambiente.

El riesgo de transmisión de patógenos respiratorios varía con el tamaño del inóculo, la distancia, la duración, el tipo de actividad, el entorno ambiental y los factores del huésped.

Si bien se reconoce que toser, estornudar, hablar y respirar pueden generar tanto gotas como aerosoles, existe una amplia evidencia que sostiene que la infección por SARS-CoV-2 ocurre principalmente, no exclusivamente, a través de gotas más grandes que llegan a la nariz, la
boca y ojos.

Los fómites contaminados (transmisión por contacto) y los aerosoles parecen desempeñar un papel menor.

Según los estudios epidemiológicos, el contacto sostenido de persona a persona en espacios abarrotados o sin ventilación es un factor importante de la infección por SARS-CoV-2.

El número básico de reproducción (R0, 2-3) y las tasas de ataque secundario en el hogar (generalmente de 10% a 20%) para el SARS-CoV-2 son compatibles con la transmisión predominante por gotitas en lugar de la transmisión por aerosoles.

Los informes hospitalarios de casos y brotes en medio de esta pandemia han indicado que las precauciones contra las gotitas y el contacto funcionan si se aplican de manera oportuna y constante, especialmente en ausencia de procedimientos generadores de aerosoles.

Se ha demostrado que las máscaras médicas reducen los títulos infecciosos de otros virus respiratorios transmitidos por gotitas, lo que sugiere que cualquier partícula pequeña no filtrada tienen menos probabilidades de contener virus infecciosos.

Los metanálisis de estudios que comparan mascarillas médicas con respiradores con careta filtrante no han informado diferencias sustanciales en la prevención de infecciones virales respiratorias (incluidos coronavirus estacionales e influenza) en los trabajadores de la salud.

Estos datos sugieren que los aerosoles infecciosos no ocurren predominantemente durante la atención médica en ausencia de procedimientos generadores de aerosoles, aunque la evidencia es heterogénea y se ve obstaculizada por el cumplimiento del uso de la máscara.

De hecho, no existe ningún debate sobre si una persona infectada con un patógeno respiratorio puede generar aerosoles infecciosos. Se acepta que al menos los procedimientos generadores de aerosoles contribuyen a la propagación del SARS-CoV-2 a través de estos, y los modelos animales experimentales y las investigaciones de brotes sugieren que la transmisión por aerosoles de corto alcance puede ocurrir en situaciones de exposición prolongada en espacios interiores no ventilados.

Además, no se puede excluir categóricamente la transmisión de fómites. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualizó su guía para reconocer que, si bien la transmisión aérea del SARS-CoV-2 no se ha demostrado fuera de los procedimientos generadores de aerosoles y su alcance sigue siendo desconocido, no se puede descartar la transmisión simultánea por aerosoles de corto alcance en circunstancias favorables.

A pesar de la evidencia que respalda a las gotitas como el principal modo de transmisión del SARS-CoV-2, han surgido narrativas que afirman que la transmisión por aerosoles de largo alcance es un peligro significativo. Estas se basan en estudios de brotes en restaurantes, centros de llamadas telefónicas, coros, instalaciones deportivas, salas de conferencias, centros comerciales y transporte en autobús; estudios que demuestren que los aerosoles del SARSCoV-2 generados experimentalmente siguen siendo infecciosos durante un período de hasta
3 a 16 horas; evidencia de ARN viral en muestras de aire o sistemas de ventilación de hospitales; evidencia de ARN viral en material particulado al aire libre, y modelos de dispersión de gotas y estudios experimentales.

Las investigaciones epidemiológicas no pudieron excluir la inhalación de gotitas como el modo principal de transmisión. Aunque algunos estudios de muestreo de aire han detectado ARN del SARS-CoV-2, no hay pruebas de que el virus infeccioso persista en el aire durante
mucho tiempo. En estos estudios y otros que no han podido detectar el ARN del SARS-CoV-2, los hallazgos inconsistentes podrían estar relacionados con la metodología de muestreo, condiciones y medidas de prevención y control de infecciones.

La detección de ARN viral mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) no equivale a la infecciosidad o viabilidad viral.

Los estudios en condiciones controladas de laboratorio que muestran la infectividad del SARS-CoV-2 en aerosol no reflejan los procesos normales del huésped ni las condiciones ambientales del mundo real relacionadas con la transmisión viral. Además, la transmisión de
partículas pequeñas a través de largas distancias está especialmente sujeta a cambios en la temperatura ambiente, la humedad relativa, el flujo de aire, los productos químicos y la radiación ultravioleta solar que conducen a la dilución o inactivación.

Si bien algunas partículas respiratorias pueden viajar largas distancias o permanecer en el aire durante algún tiempo, el riesgo de transmisión depende en gran medida de la cantidad de virus infeccioso que contienen esas partículas. La falta de evidencia epidemiológica y virológica que apoye la transmisión predominante por aerosoles de largo alcance del SARS-CoV-2 sugiere que los títulos infecciosos en partículas pequeñas son insuficientes para causar infecciones con frecuencia.

Hay características virológicas y biofísicas desconocidas del SARS-CoV-2 que son pertinentes para dilucidar los modos de transmisión, incluida la dosis infecciosa mínima y las concentraciones de virus en el aire y la viabilidad del virus en entornos naturales interiores y exteriores en función de la emisión de partículas, distribución de tamaño, transformación, dispersión, deposición, tiempo y parámetros ambientales. Los datos epidemiológicos actualmente disponibles proporcionan evidencia más confiable de cómo se propaga el SARS-CoV-2 que los estudios de laboratorio, teóricos e in silico, especialmente si estos no investigan la infecciosidad del SARS-CoV-2 o se llevan a cabo en ambientes pobremente simulados.

La transmisión de enfermedades infecciosas tiene importantes implicaciones en el desarrollo de protocolos preventivos eficaces y la asignación de recursos. La ciencia exagerada puede conducir a políticas dañinas. Por ahora, afirmar que los aerosoles son el modo de transmisión dominante o exclusivo del SARS-CoV-2 es imprudente, ya que avanzaría con medidas de prevención y control de infecciones innecesarias en entornos hospitalarios y comunitarios. Se necesita mucha más investigación de alta calidad para demostrar lo contrario.

Desafortunadamente, al ampliar los resultados de estudios con considerables limitaciones metodológicas, algunos defensores de los barbijos incluso están respaldando el uso masivo de respiradores con careta filtrante en todas las áreas de atención médica y escenarios comunitarios de alto riesgo. Los mensajes contradictorios con respecto a las rutas de transmisión pueden provocar que el público no esté dispuesto a cumplir con las prácticas de reducción de riesgos.

Por ejemplo, si el público cree erróneamente que la transmisión ocurre mayoritariamente por aerosoles cargados de virus a lo largo de una distancia y un tiempo prolongados, es posible que rechacen la orientación para usar barbijos de tela dada su capacidad limitada de filtrado de aerosoles, o pueden sentir que las precauciones de distanciamiento no sirven para nada.

Por lo tanto, si bien la transmisión del SARS-CoV-2 no se puede separar en la dicotomía de gotitas frente a aerosoles, adoptar una posición de confrontación contra las autoridades sanitarias como la OMS y el “alarmismo de aerosoles” es decididamente inútil. Los científicos de
aerosoles deberían trabajar con las autoridades sanitarias, no contra ellas.

Barbijos para todos vs no uso de barbijos

El uso de barbijo ha provocado una guerra cultural en medio de la pandemia de COVID-19. Por un lado, algunos académicos “pro-barbijo” y auto-promotores han promocionado barbijos con eslóganes simplistas como “La ciencia es simple y clara, los barbijos son de sentido común, algo es mejor que nada”, analogías inexactas con paracaídas, y análisis y falacias ecológicas sin control de confusión. Con una retórica incendiaria, han exagerado los beneficios potenciales y han minimizado las posibles consecuencias no deseadas.

Por otro lado, hay dos grupos “anti-barbijo”: defienden firmemente los principios de la medicina basada en la evidencia y, por lo tanto, espera ensayos clínicos aleatorios “definitivos”, y otro que ha protestado enérgicamente contra los barbijos basadas en afirmaciones injustificadas (p. Ej., Infracción sobre las libertades individuales, mayor riesgo de hipercapnia, empeoramiento clínico de los individuos infectados). Como era de esperar, la conspiración profundamente arraigada y el analfabetismo científico han avivado el sentimiento anti-barbijo de este último grupo.

Establecer una elección binaria entre barbijos para todos y no uso de barbijos para nadie es engañoso. Más que una panacea o un engaño, los barbijos son probablemente un componente de paquete de prevención eficaz para combatir la pandemia de COVID-19.Será obligatorio el uso del barbijo o tapaboca en Urdinarrain | Análisis

Se ha demostrado que las mascarillas, especialmente las mascarillas médicas y los respiradores con careta filtrante, previenen las infecciones virales respiratorias en la asistencia sanitaria. En cuanto a los escenarios comunitarios, existe evidencia de máscaras médicas utilizadas por personas sanas y enfermas en hogares, residencias universitarias, escuelas y la peregrinación del Hajj, pero hay poca investigación sobre barbijos de tela para el control de fuentes.

La gran mayoría de los estudios comunitarios y de atención médica se han centrado en máscaras médicas y respiradores con careta filtrante, y han evaluado los resultados clínicos y relacionados con la influenza.

Las evidencias directas del uso de mascarillas relacionado las infecciones por coronavirus son escasas. Los datos sobre la eficacia de filtración de los barbijos de tela han demostrado grados variables de protección según las propiedades de los textiles, el número de capas y el
ajuste facial. Se ha publicado evidencia mecanicista sobre la eficacia de las mascarillas médicas para reducir las emisiones respiratorias del virus de la influenza y del coronavirus del resfrío común de individuos sintomáticos.

Algunos estudios observacionales de COVID-19 han sugerido un beneficio del enmascaramiento comunitario. Además de una base de evidencia creciente, aunque indirecta y algo controvertida, sobre la efectividad del enmascaramiento comunitario para prevenir las infecciones respiratorias virales, una preocupación crítica que sustenta el enmascaramiento durante la pandemia de COVID-19 ha sido el riesgo de transmisión involuntaria de individuos presintomáticos y asintomáticos, como lo demuestran las investigaciones de contactos, los
estudios de modelado y los estudios virológicos.

Todos estos matices explican los cambios de recomendación de las agencias de salud pública en los últimos meses a medida que pasamos de la fase de contención a la de mitigación. En la actualidad, varios países y regiones con transmisión comunitaria del SARS-CoV-2  recomiendan o exigen barbijos de tela y cubiertas faciales para mitigar su impacto. Sin embargo, desde el punto de vista de la salud pública, existen preocupaciones sobre algunas políticas y mensajes sobre ellos.

Se deben considerar los beneficios potenciales de los barbijos, pero no se deben ignorar por completo las posibles desventajas (es decir, escasez de máscaras médicas y respiradores con careta filtrante para los trabajadores de la salud, contaminación cruzada debido al uso inadecuado del barbijo, complacencia hacia otras medidas preventivas, impacto social, impacto ambiental, efectos psicológicos y fisiológicos). Abordar estos desafíos puede permitir maximizar los beneficios potenciales del enmascaramiento.

El uso inadecuado del barbijo es una preocupación persistente que señala fallas en la implementación de políticas, educación para la salud, participación comunitaria e investigación.

Los estudios que evalúan los factores asociados con el enmascaramiento público en medio de esta pandemia pueden contribuir a comprender las posibles barreras y diseñar estrategias para aumentar el cumplimiento y la aceptabilidad del barbijo.Desde el lunes también será obligatorio el uso de tapabocas en la provincia  de Buenos Aires

Otra preocupación del uso universal del barbijo es la de ser obligatoria. Los mandatos de uso del barbijo, dirigidos a entornos y situaciones específicos, deben llegar cuando sus implicaciones se hayan analizado cuidadosamente. La implementación generalizada de mandatos puede profundizar las desigualdades sociales y erosionar la confianza pública, especialmente en regiones con transmisión de COVID-19 nula o baja.

Las intervenciones educativas deben preferirse a los enfoques coercitivos y punitivos (por ejemplo, multas excesivas, encarcelamiento, violencia, estigmatización).

Los gobiernos que imponen el uso masivo del barbijo deben garantizar su disponibilidad y considerar distribuirlos a los ciudadanos de forma gratuita. Los proveedores de servicios públicos podrían tener el mandato de tener un stock de barbijos para los usuarios, y las empresas privadas podrían proporcionarlos a los clientes por interés propio.

Además, es necesario abordar el impacto en las poblaciones vulnerables (p. ej., personas con discapacidad auditiva que dependen de la  lectura de labios; a los grupos raciales a los que se les pide que se quiten los barbijos, se les acosa por ocultar su rostro o se les penaliza de manera desproporcionada por no usarlos; zonas rurales y poblaciones de escasos recursos sin acceso a herramientas educativas en línea).

Eficacia y efectividad no son sinónimos. Aún existen incertidumbres en torno a la adopción del uso del barbijo como medida universal.

Existen oportunidades de investigación de COVID-19 para obtener evidencia directa y procesable. Las brechas en la investigación incluyen
la efectividad de diseños específicos de barbijos de tela en escenarios comunitarios de alto riesgo, el uso extendido y la reutilización de barbijos de tela, el impacto de diferentes enfoques para la adopción de barbijos, las desventajas de los barbijos, las actitudes y comportamientos hacia los barbijos y la efectividad comparativa de los barbijos de tela y protectores faciales en la comunidad.

Es enormemente frustrante que los académicos que apoyan los barbijos pero que piden mensajes precisos y más pruebas sean tergiversados como anti-barbijo y acusados de mala intención por algunos defensores del uso universal de este implemento. Indudablemente, esta
pandemia exige una comunicación eficaz de los beneficios, los riesgos y las incertidumbres, así como una formulación de políticas sensible al contexto basada en datos que explique los casos a favor y en contra de las intervenciones.

En consonancia con la última orientación de la OMS sobre barbijos, abogamos por un enfoque de enmascaramiento comunitario “inteligente” o basado en el riesgo en lugar de un enfoque de enmascaramiento universal. Algunas exenciones para el enmascaramiento son razonables. El término “universal” se aplica a personas, lugares y tiempos, sin excepciones.Uso del Barbijo Obligatorio en Cerrito

El dilema del sí/no al enmascaramiento debe reemplazarse por un debate sobre quién, dónde, cuándo y cómo.

Algunas personas realmente no pueden o están contraindicadas para usar una barbijo (p. ej., personas con algunas dificultades respiratorias, niños menores de 2 años), el enmascaramiento de los niños en edad preescolar puede ser un desafío y algunas personas pueden preferir los protectores faciales, que probablemente ofrecen ventajas sobre las mascarillas en términos de protección para los ojos, sin contacto entre manos, transpirabilidad, visibilidad de cara completa, producción escalable, reutilización y desinfección.

Del mismo modo, no todos los entornos y actividades confieren el mismo riesgo de infección.

Para mejorar la adopción del enmascaramiento, las políticas deben dirigirse a contextos de riesgo como reuniones públicas, transporte, lugares sin ventilación y entornos confinados, entre otros.

Las personas que realicen actividades de riesgo insignificante (por ejemplo, hacer ejercicio en un parque con poca gente mientras se asegura el distanciamiento físico, conducir solas) deben estar exentas del uso de barbijos

Fuente: OSF